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维生素D为风湿病患者的骨骼保驾护航。
2017-09-04 浏览次数：2065
多年来糖皮质激素（GC）在风湿病、肾疾病、血液病及肿瘤等领域的应用越来越广泛，使多种相关疾病的预后得到明显改善，而长期应用糖皮质激素诱导的骨质疏松（GIOP）越来越受到人们的重视。
GC使用初期即可发生GIOP，GC对骨密度的影响与使用时间相关。GC剂量越大，骨量丢失越多。GC无安全阈值，即使长期小剂量GC吸入治疗也可导致多部位的骨量丢失。停用GC后骨量可部分恢复，但已发生的GIOP性骨折是不可逆的。骨折与骨密度不平行，GIOP患者未出现严重骨质疏松也可发生骨折。
对于预期使用超过3个月的患者，无论GC的量多少，建议开始同时给予钙剂和普通或活性的维生素D（推荐等级A）。
维生素D经典作用为调节钙、磷代谢及PTH分泌等。维生素D受体遍布人体各组织器官，除经典的小肠、骨骼、肾脏、甲状旁腺以外还包括：骨骼肌、心肌、乳腺、卵巢、前列腺、皮肤、淋巴细胞、单核细胞、神经等等，发挥着广泛的作用。很多疾病的发生发展与维生素D的不足及缺乏关系密切。很多疾病与低维生素D水平相关，如早产、HIV携带者、呼吸系统感染、佝偻病、低血钙、喉喘鸣、哮喘、1型糖尿病、食物过敏、自闭症、身体肥胖、高血压、2型糖尿病、代谢综合征、心血管疾病、多囊卵巢综合征、多发性硬化、阿尔茨海默病、软骨病、骨质疏松、肌少症、跌倒、骨折、认知缺陷、癔症等。
维生素D可减少跌倒，提高膝关节伸缩力量，提高握力和跳跃测试，提高步速测试，改善站立行走平衡测试。可减少骨折风险，降低死亡风险，改善生活质量。
维生素D可增加肠钙吸收，促进骨骼矿化，促进成骨细胞形成骨胶原及骨基质，抑制甲状旁腺激素，抑制骨吸收。
影响维生素D水平的因素有：糖皮质激素的应用；避免日晒；疾病因素导致活动受限；疾病导致多系统损伤，如肝脏、肾脏，使活性维生素D合成减少。
1.风湿免疫疾病患者多存在较低水平的维生素D
一项强直性脊柱炎荟萃分析显示患者25（OH）D水平，1,25（OH）2D水平显著低于对照组。
一项骨关节炎的荟萃分析显示，多项相关分析都得出患者有较低的维生素D水平，同时维生素D水平可能与疾病进展相关。
另一项研究显示系统性红斑狼疮患者其维生素D水平低于对照组。该研究还发现，将57例SLE患者根据25（OH）D水平分为两个亚组，结果显示25（OH）D水平＜30ng/ml组的住院时间明显长于25（OH）D水平＞30ng/ml组的。
2.较低的维生素D水平可能与疾病的活动进展相关
类风湿关节炎患者的CRP水平＞60mg/L组的患者其1,25（OH）2D的水平明显低于CRP在20-60mg/L和＜20mg/L组，说明1,25（OH）2D可能减缓疾病进展。
糖皮质激素诱导骨质疏松专家共识，原发性骨质疏松症诊治指南指出：对于预期使用超过3个月的患者，无论GC的量的多少，建议开始同时给予钙剂和普通或活性的维生素D。适当剂量的活性维生素D能促进骨形成和骨矿化，并抑制骨吸收。有研究表明，活性维生素D对增加骨密度有益，能增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒的风险，进而降低骨折风险。肌少症共识指出1,25（OH）2D3和艾迪骨化醇（活性维生素D类似物）可诱导成肌细胞的分化，活性维生素D使用可增加肌肉强度和减少跌倒风险。
65岁以上老年人死亡的*原因是跌倒。跌倒是导致骨质疏松性骨折的独立危险因素，90%的骨质疏松患者发生脆性骨折是由跌倒引起的。有学者提出“预防骨折应从关注骨质疏松症转向防止跌倒”的观点。
荟萃分析表明维生素D可有效预防跌倒，平均降低跌倒发生率22%，同时可zui高达49%。口服骨化三醇可有效降低跌倒发生率。口服骨化三醇治疗3年后，与安慰剂组相比，骨化三醇患者组的平均每年跌倒率下降38%。
1,25（OH）2D3可促进肠钙吸收，增加骨密度，改善骨质量，减少骨折发生，促进骨折愈合，同时可增加Ⅱ型肌纤维，增加肌肉强度，改善身体平衡性，减少跌倒发生，同时具有免疫抑制作用，抑制炎性因子表达。
综上，无论糖皮质激素剂量大小，只要预期使用三个月就需要接受糖皮质激素骨质疏松的防治。部分风湿免疫疾病本身就引发骨质疏松及骨折，而且骨折的发生有可能发生在骨密度正常的状态下。多种风湿免疫性疾病普遍存在维生素D水平较低的情况，而且研究显示部分疾病的炎症、活动及进展与维生素D相关。
骨化三醇是维生素D经过体内肝脏肾脏激活的zui高活性维生素D，是一种激素。在体内有多种靶器官，有着非经典及经典生理作用。摘自医学论坛
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