克罗恩病与维生素D的相关性

克罗恩病的普遍性

　　克罗恩病是一特发性、慢性复发性免疫介导的疾病，其发病机制尚不十分明确，通常认为是环境与易感因素共同作用的结果。其发病率和患病率逐年上升，一系统回顾提示澳大利亚、加拿大及北欧的发病率分别高达29.3/10万、20.2/10万、10.6/10万。

　　克罗恩病具有明显的遗传易感性，若一级亲属患克罗恩病，其后代患病风险增加，常在20岁-40岁时发病，且无明显的性别差异。克罗恩病患者死亡率明显高于普通人群，标准化死亡率比高达1.38。

克罗恩病的定义

        克罗恩病是一种可累及胃肠道任何部位的慢性、炎性、免疫性疾病，患者涉及所有年龄段，以青年人为高发人群，通常表现为腹泻、腹痛及体重减轻，严重影响患者的工作及生活。多方面的护理，尤其是初级护理，可减少复发，防止长期并发症并提高生活质量。

　　英国爱丁堡西方总医院遗传和分子医学研究所分子医学中心胃肠病学组的Ian D R Arnott学者及其同事对克罗恩病的诊断、治疗及长期护理等事项进行了归纳总结，文章发表在2014年近期的BMJ杂志上。

克罗恩病的临床特征

         克罗恩病的诊断对于临床医生而言是一大难题，因其临床表现多种多样且较隐匿，因病灶位置不同而不同，但通常包括慢性腹泻（病程大于4周，粪便含或不含粘液脓血）、腹痛及体重下降，有上述三联征的患者首先应进行血液学检测。患者通常有夜间排便，提示需要进行下一步检查。

　　一些非特异性症状如腹部不适、贫血、发热十分常见，且肠外表现如口腔溃疡、坏阻性脓皮病及结节性红斑提示患者可能存在炎症性肠病。克罗恩病缓解与复发通常交替发作，导致出现消化道狭窄、瘘道等并发症。将克罗恩病与肠易激综合征进行鉴别诊断存在一定的难度，前者前驱期可长达10年。

如何诊断克罗恩病

　　诊断克罗恩病需要综合临床表现、实验室、影像学、内镜及病理学结果。应完善的血液学检测指标包括血常规、炎性指标及维生素D水平，提示存在克罗恩病的指标包括炎性指标升高（如C反应蛋白、血沉）、缺铁性贫血及营养物质如维生素B12、叶酸缺乏。上述指标异常可用于鉴别诊断炎症性肠病和肠易激综合征。对于所有腹泻患者均需完善大便培养除外难辨梭状芽孢杆菌、寄生虫感染。

         粪便钙卫蛋白是存在于中性粒细胞胞质的一种蛋白，其存在提示肠道炎症。一项包含6项研究、670个患者的meta分析显示粪便钙卫蛋白诊断炎症性肠病的敏感性、特异性分别为0.93、0.96。该指标具有简单易查、性价比高的优点，可用于识别可疑炎症性肠病患者。英国国家卫生和护理研究院建议在初级卫生机构中完善该指标检查，但通常不能实现。

　　由于不是每名克罗恩病患者临床症状及血液学指标都十分典型，因此对于临床症状一直存在但不符合肠易激综合征的患者需建议其转诊。同时对于疑诊克罗恩病的患者，亦需建议其转诊至专门机构进一步完善相关辅助检查。

        在二级医疗系统中，需完善结肠镜及活组织检查以明确克罗恩病诊断，常见的内镜下表现包括结肠或回盲部非连续性炎症或溃疡，呈鹅卵石样表现；特征性组织学表现包括局灶或片状慢性炎症、局部腺窝不规则及肉芽肿形成。对于5%患者，难以区分溃疡性结肠炎及克罗恩病，此时可诊断为炎症性肠病未分类型。

　　尽管诊断克罗恩病时有组织学方面的证据，但有时累计小肠时诊断存在困难，对于此类患者可选择小肠磁共振检查，其他检查包括CT（可识别肠腔外并发症如脓肿、瘘道）、小肠超声、胶囊内镜等，为取得组织学证据可完善小肠镜检查（包括双气囊小肠镜）。

如何处理克罗恩病

　　克罗恩病对患者健康产生广泛的影响。为了保证患者有的预后，采取综合治疗十分重要。 处于活动期的患者生活质量低，需要反复多次住院，经历多次手术，导致患者营养状态欠佳。因此早诊断，对病情进行规律客观的评估对于提高患者生活质量十分重要。患者能够得到的当地的医疗服务十分重要，如当患者病情反复时能够到相关专家、对治疗效果进行评估。

        临床医生应该应用相关量表，如营养不良通用筛查工具对克罗恩病患者进行营养筛查，如评估其体重指数、体重下降等。营养不良的高危人群需要专门的营养师对其进行相关宣教。同时亦应该对患者进行微量营养素如维生素B12、叶酸、铁、钙、维生素D评估，若缺乏则补充之。在对克罗恩病的治疗中，戒烟和免疫调节治疗同样有效，可将复发率降至35%。克罗恩病患者应停止应用非甾体类消炎药。

　　在选择合适的药物方面，应综合考虑多方面的因素如疗效、诱导或维持缓解、副作用、长期风险及患者自身的意愿。存在发展为重型克罗恩病高危因素的人群包括：发病年龄较小（＜40岁）、伴有肛周病变、狭窄和穿透性疾病（如穿孔、腹腔内脓肿、腹腔瘘道）、存在上消化道病变、需要激素方能诱导缓解、女性，对于上述人群需采取早期、联合及免疫抑制治疗。

克罗恩病和肿瘤的关系

　　克罗恩病患者患小肠（IR40.6）及结直肠恶性肿瘤的风险增加（IR1.9）。在确诊炎症性肠病10年后即应该开始定期随访，且根据患者的危险分层决定随访周期。克罗恩病合并原发性硬化性胆管炎患者发生恶变的风险zui高，在确诊后每年均需要随访。美国内镜协会关于随访以发现早期结直肠癌有相关的指南。

　　接受嘌呤类药物治疗的患者患非黑色素皮肤癌及B细胞淋巴瘤的风险稍增加，因此应该在皮肤科进行相关的随访，并采取相关的保护措施，如穿戴合适的衣物和涂抹隔离霜，以隔绝紫外线进而降低皮肤癌的风险。

　　接受抗肿瘤坏死因子制剂治疗的患者患B细胞淋巴瘤和罕见的致死性肝脾T细胞淋巴瘤的风险增加。相反，接受嘌呤类治疗的患者患结直肠癌的风险下降。对一些患者来说，上述科学研究结果的影响较大，因此在决定采取何种治疗方案时需仔细斟酌。

骨质疏松

　　克罗恩病患者因间断应用激素及营养物质吸收欠佳有患骨质疏松的风险。在接受激素治疗期间补充钙剂及维生素D是有益的。英国胃肠病学协会对于患骨质疏松风险有相应的指南，包括推荐服用三个月以上激素的患者进行骨密度扫描，以及65岁以上T得分小于1.5分的患者补充二碳磷酸盐。